Dada a situação excepcional que vivemos no Brasil (e no mundo) nos dias de pandemia e dos inúmeros desafios que a Medicina vem apresentando, particularmente em termos de assistência ao paciente, resolvi escrever sobre a Telemedicina. Dada a situação excepcional que vivemos no Brasil (e no mundo) nos dias de pandemia e dos inúmeros desafios que a Medicina vem apresentando, particularmente em termos de assistência ao paciente, resolvi escrever sobre a Telemedicina.
Tema “quente”, atual e que suscita inúmeras dúvidas dos colegas médicos, em virtude de suas particularidades.
Sabemos que muitos profissionais já adentraram neste “novo mundo” e outros flertam com esta possibilidade, diante a mudança do que será “o novo ponto de normalidade” pós pandemia.
Sem rodeios, trago de forma didática, o que de mais importante podemos sintetizar da Telemedicina, à luz da legislação que dispomos.
I – CONCEITOS E MODALIDADES DE TELEMEDICINA:
A Resolução do CFM nº 1643/2002 define Telemedicina como “o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.”
Outra compreensão necessária, de acordo com o Dr. Chao Lung Weng, chefe da disciplina de Telemedicina na Universidade de São Paulo (USP), é que o serviço médico conectado não exclui o ato presencial, ao contrário do que a interpretação popular de Telemedicina pode deduzir a partir de sua nomenclatura. “O que precisa ficar claro é que não existe Medicina e Telemedicina. Existe a Medicina Conectada que utiliza a Telemedicina para resolver grande parte do que acha que é seguro. Nós trabalhamos com a Medicina, que pode ser híbrida” (1).
A revogada Resolução do CFM º 2227/2018 foi ainda mais ampla no seu conceito ao “Definir a telemedicina como o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.” (art.1º).
O art. 3º da lei 13.989/2020 se aproxima do conceito da revogada Resolução, lecionando:
“Entende-se por telemedicina, entre outros, o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.”
Ou seja: a lei não delimita o espectro de ação da telemedicina ao incluir o termo “ENTRE OUTROS”, além das finalidades pré definidas assistenciais, pesquisa, prevenção de doenças e promoção de saúde!
Neste sentido, o entendimento do termo “entre outros” cabe muitas interpretações do que se pode ser feito em termos de Telemedicina.
Cumpre salientar que esta lei ordinária federal ainda estabelece termo inicial e prazo futuro e incerto para a vigência da Telemedicina:
“Art. 1º Esta Lei autoriza o uso da telemedicina enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2).
Art. 2º Durante a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), fica autorizado, em caráter emergencial, o uso da telemedicina.”
Art. 7º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 15 de abril de 2020.” (grifo nosso)
A Telemedicina é gênero que comporta inúmeras espécies do ato médico.
A Portaria nº 457/2020 do Ministério da Saúde procura esclarecer estas modalidades, de forma utilitarista, porém peca pela menor abrangência que iremos aqui detalhar. O art. 2º desta referida Portaria estabelece:
“As ações de Telemedicina de interação à distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.”
O órgão do poder executivo apresentou uma parte do escopo da Telemedicina, o qual traremos as principais modalidades.
Chamamos a atenção que algumas destas circunstâncias já estavam em pleno vigor, sob o ponto de vista autorizativo do CFM.
1- Telediagnóstico: O telediagnóstico é o ato médico a distância, geográfica e/ou temporal, com a transmissão de gráficos, imagens e dados para emissão de laudo ou parecer por médico com Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área relacionada ao procedimento. (art. 7º, da revogada Resolução CFM 2227/2018). Esta modalidade já era possível antes mesmo da situação de pandemia. As Resoluções CFM nº 2107/2014 e 2264/2019 contemplaram a Telerradiologia e a Telepatologia, respectivamente.
1A) Telerradiologia: é definida como o exercício da Medicina, onde o fator crítico é a distância, utilizando as tecnologias de informação e de comunicação para o envio de dados e imagens radiológicas com o propósito de emissão de relatório, como suporte às atividades desenvolvidas localmente. As áreas abrangidas pela telerradiologia são a Radiologia Geral e Especializada; Tomografia Geral e Especializada; Ressonância Magnética; Mamografia; Densitometria Óssea; e Medicina Nuclear.
1B) Telepatologia: é definida como o exercício da especialidade médica em patologia mediado por tecnologias para o envio de dados e imagens com o propósito de emissão de relatório, como suporte às atividades anatomopatológicas desenvolvidas localmente. As áreas abrangidas pela telepatologia são: laudo histopatológico de biópsias e peças cirúrgicas; laudo histopatológico de imuno-histoquímica; laudo de procedimento citopatológico; laudo de patologia molecular; relatório final de exame anatomopatológico em necropsia.
1C) Genética médica: o aconselhamento genético pode e deve ser feito pelos meios de comunicação eletrônicos à disposição dos profissionais, tendo em vista o escasso número de médicos especialistas em genética no Brasil (Parecer CFM nº 17/2018).
As demais modalidades de Telemedicina estavam previstas na revogada Resolução CFM nº 2227/2018:
2- Teleconsulta: é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos. A teleconsulta subentende como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente. (art 4º, caput)
3- Teleinterconsulta: é a troca de informações e opiniões entre médicos, com ou sem a presença do paciente, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico. (art 6º, caput)
4- Telecirurgia: é a realização de procedimento cirúrgico remoto, mediado por tecnologias interativas seguras, com médico executor e equipamento robótico em espaços físicos distintos. (art 8º, caput)
5- Teleconferência de ato cirúrgico: por videotransmissão síncrona, pode ser feita para fins de ensino ou treinamento, desde que o grupo de recepção de imagens, dados e áudios seja composto por médicos. (art 8º, § 8º)
6- Teletriagem: é o ato realizado por um médico com avaliação dos sintomas, a distância, para definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita ou a um especialista. (art. 10º)
7- Telemonitoramento/televigilância: é o ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigilância a distância de parâmetros de saúde e/ou doença, por meio de aquisição direta de imagens, sinais e dados de equipamentos e/ou dispositivos agregados ou implantáveis nos pacientes em regime de internação clínica ou domiciliar, em comunidade terapêutica, em instituição de longa permanência de idosos ou no translado de paciente até sua chegada ao estabelecimento de saúde. O telemonitoramento inclui a coleta de dados clínicos, sua transmissão, processamento e manejo sem que o paciente precise se deslocar até uma unidade de saúde. (art. 11, caput e § 1º)
8- Teleorientação: é o ato médico realizado para preenchimento a distância de declaração de saúde e para contratação ou adesão a plano privado de assistência à saúde. Na teleorientação são vedadas indagações a respeito de sintomas, uso de medicamentos e hábitos de vida. (art. 13, caput e § 1º)
9- Teleconsultoria: é o ato de consultoria mediada por tecnologias entre médicos e gestores, profissionais e trabalhadores da área da saúde, com a finalidade de esclarecer dúvidas sobre procedimentos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho. (art. 14, caput)
Ouso dizer que, embora fosse prevista pela revogada Resolução supracitada, poderia ser incluída no rol dos atos médicos exclusivos à distância a Teleperícia, pelo menos como possibilidade no plano teórico.
II – Análise de algumas situações práticas sobre a viabilidade de execução da Telemedicina:
I – Teleconsulta (medicina assistencial):
A revogada Resolução do CFM subentendia como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente e a própria Telemedicina não exclui o ato presencial, conforme já dissemos.
Mas como fica a situação da primeira consulta no qual o médico nunca examinou o paciente?
O artigo 37, caput, do CEM leciona:
“Art. 37 Prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.” (grifo nosso)
Ora, o dispositivo esclarece que na situação de “emergência” é possível eticamente realizar prescrição e procedimentos, o que se amolda perfeitamente com a situação prevista na lei federal.
Ressaltamos que o profissional que atuar nestas condições assume a responsabilidade de todo o ato médico praticado:
“É vedado ao médico:
Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.
Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.”
II – TELEPERÍCIA:
Sobre a Teleperícia, a AJUFE (Associação dos Juízes Federais do Brasil) sinalizou com nota técnica na 309ª sessão ordinária do órgão a possibilidade jurídica de se realizar a teleperícia em meios eletrônicos ou virtuais em ações judiciais previdenciárias, enquanto perdurar a crise sanitária provocada pela Covid-19.
Todavia, foi criado um imbróglio uma vez que o CFM, no Parecer nº 03/2020 é taxativo ao informar que “o médico perito judicial que utiliza recurso tecnológico sem realizar exame direto no periciando afronta o Código de Ética Médica e demais normativas emanadas do Conselho Federal de Medicina”, preteritamente em 08/04/2020.
O art. 92 do Código de Ética Médica veda ao médico:
Art. 92 Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal caso não tenha realizado pessoalmente o exame.” (grifo nosso)
Ou seja: o médico que realizar teleperícia nestas condições em tese tem o respaldo do poder judiciário, mas poderá responder eticamente no CRM ao qual está jurisdicionado, em âmbito do Direito Médico administrativo.
Para tornar a questão ainda mais tormentosa, há o Parecer CFM nº 09/2012 o qual viabiliza a possibilidade de videoconferência nas perícias médicas em junta médica oficial (JMO), considerando que em toda videoconferência para fim pericial há sempre, pelo menos, um médico perito em contato direto com o periciando (no mesmo recinto):
É ética e legal a realização de videoconferência em perícias médicas administrativas, nos limites circunstanciais desta consulta, garantindo-se ao periciando o exame presencial caso o requeira.
Nota técnica conjunta do CFM, AMB, AMLPM e ANAMT recomendaram “fortemente aos médicos que se abstenham de realizar teleperícia sob pena de incorrer em infração ética”.
Ademais, a Resolução do CRM-DF nº 454/2020 em seu art. 2º reforça o CEM:
“Art. 2° É vedada a realização de teleperícia para fins de avaliação de capacidade laborativa ou valoração de sequela em trabalhador sem a presença de um dos peritos junto ao periciando para proceder o exame físico.”
Todavia, destarte informar que a circunstância da Teleperícia pode estar prevista no art. 3º da lei 13.989/2020, na circunstância genérica que dissemos “ENTRE OUTROS” e o ativismo judicial na seara pericial se fez presente no caso em tela.
Cria-se um limbo jurídico nesta situação. Uma lei ordinária federal possibilitando Telemedicina no sentido amplo e o órgão de Classe CFM com o CEM (Resolução: legislação especial de hierarquia inferior e anterior à lei) vedando a prática da perícia médica sem a realização presencial.
Ambas em vigor e não dialogando entre si…
Ao meu ver (opinião pessoal), a teleperícia hoje não seria possível.
O CFM é o órgão competente para disciplinar a profissão, conforme a lei federal 3.268/57:
“Art . 2º O conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.”
No caso em questão, o CFM já havia preteritamente definido os contornos da atividade médica pericial e auditorial, antes mesmo da lei federal 13.989/20.
III – TELECONSULTA PARA EXAMES MÉDICOS OCUPACIONAIS:
A Medida Provisória nº 927/2020, no seu art. 15, prevê a suspensão de exigências administrativas em segurança e saúde no trabalho durante o estado de calamidade pública, dentre elas a obrigatoriedade de se realizar exames médicos ocupacionais, exceto o demissional:
Art. 15. Durante o estado de calamidade pública a que se refere o art. 1º, fica suspensa a OBRIGATORIEDADE de realização dos exames médicos ocupacionais, clínicos e complementares, exceto dos exames demissionais.
§ 1º Os exames a que se refere caput serão realizados no prazo de sessenta dias, contado da data de encerramento do estado de calamidade pública. (grifo nosso)
Ressalta-se que a referida MP APENAS suspende o obrigatoriedade/exigibilidade legal de se realizar os exames ocupacionais (exceto demissional) no período de calamidade pública!
Para que fique claro: a referida norma não está dizendo que está proibido realizar exames ocupacionais neste período…
Lembrando que o estado de calamidade pública é evento com duração futura e certa, vale dizer, com termo de término dia 31/12/2020. O que difere sobremaneira da lei 13.989/20 e Portaria nº 457/2020 do Ministério da Saúde, que informa prazo temporário e incerto, vale dizer, “condicionadas à situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN)”. Resumindo: enquanto durar a situação de emergência desta pandemia.
Neste contexto, significa que o médico do trabalho não poderá atender remotamente seu paciente trabalhador?
O profissional médico poderá atender sim o trabalhador remotamente quando esta circunstância não envolver exame ocupacional (e sim ter caráter assistencial), nas diversas modalidades de Telemedicina.
Fundamento: Lei federal nº 13.989/20, Portaria nº 457/20 do Ministério da Saúde, arts. 3º e 4º da Resolução CRM-DF nº 454/2020:
“Art.3°Ao médico é permitido o atendimento do trabalhador por meio de Telemedicina, com vistas a assistência médica nos casos de urgência, na impossibilidade de realizar o atendimento presencial.
Art. 4º São modalidades de telemedicina a que se refere o Art. 3º da presente Resolução:
§1º Teleorientação, para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em distanciamento social extenso.
§2º Telemonitoramento, ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença.
§3º Teleinterconsulta, exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.
§4º Teleconsulta para que o médico preste assistência ao seu paciente à distância, podendo utilizar os meios eletrônicos de comunicação áudio-visual (Skype, chamada de vídeo por aplicativo ou outra plataforma) que permita a interação entre o médico e seu paciente.”
O informativo jurídico nº 20 da ANAMT (Associação Nacional de Medicina do Trabalho esclarece:“ (…)Os médicos que optarem pela Telemedicina deverão atender aos preceitos éticos e bioéticos de beneficência, não maleficência, autonomia e sigilo das informações, bem como observar normas e orientações do Ministério da Saúde sobre notificação compulsória, em especial as listadas no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19), que está disponível no site no MS. (…)”
E quanto aos exames ocupacionais, é possível realizar atendimento remotamente?
A Norma Regulamentadora (NR-7), no seu item 7.4.2 leciona:
7.4.2. Os exames de que trata o item 7.4.1 (exames médicos) compreendem:
a) avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental;
A Norma Regulamentadora 07 e o CEM não refutam expressamente a possibilidade do atendimento remoto nestas circunstâncias.
A lei nº 13.989/2020 embora não seja taxativa quanto à possibilidade desta circunstância, ela não a veda expressamente, ao se enquadrar na possibilidade “entre outros”.
Lembrando que o artigo 37, caput, do CEM leciona:
“Art. 37 Prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.” (grifo nosso)
Neste sentido, é possível sob o ponto de vista jurídico o atendimento ocupacional remoto para fins de ASO.
Ressaltamos novamente que o profissional que atuar nestas condições assume a responsabilidade de todo o ato médico praticado:
“É vedado ao médico:
CEM, Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.”
Lembrando que Telemedicina ocupacional poderia ser feita na modalidade de teleinterconsulta, no qual o médico examinador discute o caso com o médico coordenador antes de concluir o ASO (atestado de saúde ocupacional), por exemplo.
Mas o assunto não é tão simples assim…
O fato de ser possível inicialmente este atendimento, do ponto de vista jurídico, nem sempre é possível no ponto de vista prático.
Principalmente nos casos que necessita investigação mais amiúde e/ou mesmo tal atestação em saúde envolva um cenário de disparidade de interesses das partes (INSS, médico assistente, empregador e empregado) quanto à capacidade laboral.
Ou seja, o exame ocupacional sendo um atendimento eletivo, o ideal é que seja postergado (por prudência), via de regra…
Finalmente, apresentamos a Resolução CRM-DF nº 454/2020, art. 1º veda a possibilidade ética do exame ocupacional na modalidade remota:
“Art. 1° É vedado o uso de Telemedicina para atendimento de trabalhadores submetidos à exames ocupacionais: admissional, retorno ao trabalho, mudança de função, periódico e demissional.Parágrafo único. É indispensável o exame físico com aplicação da semiologia presencial durante o exame ocupacional para emissão de Atestado de Saúde Ocupacional.”
O assunto é polêmico e ainda teremos novos desdobramentos sobre a Telemedicina…
Um grande abraço a todos!
Referências bibliográficas:
1- https://evascursos.com.br/medicos-e-pacientes-a-distancia-os-cuidados-profissionais-em-servicos-de-telemedicina/ – acessado em 04/05/2020.
RODRIGO TADEU DE PUY E SOUZA. MÉDICO. ADVOGADO. MÉDICO DO TRABALHO E ANATOMOPATOLOGISTA. ESPECIALISTA EM DIREITO MÉDICO E DIREITO E PROCESSO DO TRABALHO. MESTRE PELA UFMG. MBA EM AUDITORIA EM SAÚDE. AUTOR DA OBRA: “NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA COMENTADO: ASPECTOS PRÁTICOS E POLÊMICOS – EDITORA CRV”.
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